As causas máis comúns da dor lumbar son as enfermidades da columna vertebral, principalmente dexenerativa-distrófica (osteocondrose, deformans de espondilose) e o exceso de tensión dos músculos traseiros. Ademais, diversas enfermidades dos órganos abdominais e pélvicos, incluídos os tumores, poden causar os mesmos síntomas que un disco herniado que comprime a raíz espiñal.
Non é casual que tales pacientes non só se convertan en neurólogos, senón tamén para xinecólogos, ortopedistas, urólogos e, por suposto, para os médicos locais ou familiares.
Etioloxía e patoxénese da dor lumbar
Segundo as ideas modernas, as causas máis comúns de dor lumbar son:
- cambios patolóxicos na columna vertebral, principalmente dexenerativos-distróficos;
- cambios patolóxicos nos músculos, a maioría das veces síndrome miofascial;
- cambios patolóxicos nos órganos abdominais;
- Enfermidades do sistema nervioso.
Os factores de risco para a dor lumbar son:
- actividade física pesada;
- postura de traballo incómoda;
- lesións;
- refrixeración, borradores;
- abuso de alcol;
- depresión e estrés;
- Enfermidades laborais asociadas á exposición a altas temperaturas (en particular, en tendas quentes), enerxía de radiación, flutuacións de temperatura súbita e vibración.
Entre as causas vertebrais da dor lumbar están:
- isquemia raíz (síndrome radicular discogénica, radiculopatía discogénica), resultante da compresión da raíz por unha hernia do disco;
- Síndromes do músculo reflexo, cuxa causa pode ser cambios dexenerativos na columna vertebral.
Varios trastornos funcionais da columna lumbar poden desempeñar un certo papel na aparición de dor nas costas, cando, debido á postura incorrecta, se producen bloques das articulacións intervertebrais e a súa mobilidade está prexudicada. Nas articulacións situadas por encima e por baixo do bloque, desenvólvese a hipermobilidade compensatoria, o que conduce ao espasmo muscular.
Signos de compresión aguda do canal espinal
- adormecemento da área perineal, debilidade e adormecemento das pernas;
- retención de micción e defecación;
- Con compresión da medula espiñal, obsérvase unha diminución da dor, seguida dun sentimento de adormecemento na cintura pélvica e nas extremidades.
A dor lumbar na infancia e na adolescencia é a miúdo causada por anormalidades no desenvolvemento da columna vertebral. O bifida espinal (espina bifida) ocorre no 20% dos adultos. Ao exame, revelan hiperpigmentación, marcas de nacemento, múltiples cicatrices e hiperqueratose da pel na rexión lumbar. Ás veces nótanse incontinencia urinaria, trastornos tróficos e debilidade nas pernas.
A dor lumbar pode ser causada pola lumbarización - a transición da vértebra S1 en relación coa columna lumbar - e sacralización - a fixación da vértebra L5 ao sacro. Estas anomalías fórmanse debido ás características individuais do desenvolvemento dos procesos transversais das vértebras.
Formas nosolóxicas
Case todos os pacientes quéixanse de dor na parte inferior das costas. A enfermidade maniféstase principalmente pola inflamación de articulacións de pouca película (articulacións intervertebrais, costovertebrais, lumbosacrais) e ligamentos espiñais. Pouco a pouco, a osificación desenvólvese neles, a columna vertebral perde a elasticidade e a mobilidade funcional, convértese como unha vara de bambú, fráxil e é ferida facilmente. Na fase de manifestacións clínicas pronunciadas da enfermidade, a mobilidade do peito durante a respiración e, como resultado, a capacidade vital dos pulmóns diminúe significativamente, o que contribúe ao desenvolvemento de varias enfermidades pulmonares.
Tumores espinais
Faise unha distinción entre tumores benignos e malignos, orixinados principalmente na columna vertebral e metastáticos. Os tumores benignos da columna vertebral (osteocondroma, condroma, hemangioma) ás veces son clínicamente asintomáticos. Con hemangioma, pode producirse unha fractura espinal incluso con influencias externas menores (fractura patolóxica).
Os tumores malignos, na súa maioría metastáticos, orixinan a próstata, útero, peito, pulmóns, glándulas suprarrenais e outros órganos. A dor neste caso prodúcese moito máis a miúdo que con tumores benignos, normalmente persistentes, dolorosos, intensificándose co máis mínimo movemento, privando aos pacientes de descanso e sono. Caracterizado por un deterioro progresivo da afección, un aumento do esgotamento xeral e os cambios pronunciados no sangue. Os raios X, a tomografía computarizada e a resonancia magnética son de gran importancia para o diagnóstico.
Osteoporose
A principal causa da enfermidade é unha diminución da función das glándulas endocrinas debido a unha enfermidade independente ou contra o fondo do envellecemento xeral do corpo. A osteoporose pode desenvolverse en pacientes que toman hormonas, aminazina, fármacos anti-tuberculose e tetraciclina durante moito tempo. Os trastornos radiculares que se acompañan á dor nas costas xorden debido á deformación da foramina intervertebral, e os trastornos da columna vertebral (mielopatía) xorden debido á compresión da arteria radiculomedular ou á fractura vertebral, incluso despois de feridas leves.
Síndrome miofascial
A síndrome miofascial é a principal causa da dor nas costas. Pode ocorrer debido á sobreexción (durante a actividade física pesada), a sobreextensión e as contusións dos músculos, a postura non fisiolóxica durante o traballo, a reacción ao estrés emocional, o acurtamento dunha perna e incluso os pés planos.
A síndrome miofascial caracterízase pola presenza de chamadas zonas "disparador" (puntos de disparo), a presión sobre a que causa dor, a miúdo irradiando ás zonas veciñas. Ademais da síndrome da dor miofascial, a causa da dor tamén pode ser enfermidades musculares inflamatorias - miositis.
A dor lumbar prodúcese a miúdo debido a enfermidades de órganos internos: úlceras gástricas e duodenais, pancreatite, colecistite, urolitiasis, etc. Pódense pronunciar e imitar a imaxe de radiculite lumbosacral lumbago ou lumbosacral. Non obstante, tamén hai diferenzas claras, grazas ás que é posible diferenciar a dor referida da derivada das enfermidades do sistema nervioso periférico, que se debe aos síntomas da enfermidade subxacente.
Síntomas clínicos de dor lumbar
Na maioría das veces, a dor lumbar prodúcese entre os 25 e os 44 anos. Hai dores agudas, que duran, por regra xeral, de 2 a 3 semanas, e ás veces ata 2 meses e dores crónicas - máis de 2 meses.
As síndromes radiculares de compresión (radiculopatía discogénica) caracterízanse por un inicio repentino, a miúdo despois do levantamento pesado, os movementos repentinos ou a hipotermia. Os síntomas dependen da localización da lesión. A aparición do síndrome baséase na compresión da raíz por un disco herniado, que se produce como resultado de procesos dexenerativos facilitados por cargas estáticas e dinámicas, trastornos hormonais e lesións (incluída a microtraumatización da columna vertebral). Na maioría das veces, o proceso patolóxico implica áreas das raíces da columna vertebral desde a dura mater ata o foramen intervertebral. Ademais da hernia do disco, os crecementos óseos, os cambios de cicatriz no tecido epidural e o flavum de ligamento hipertrofiado poden estar implicados no trauma raíz.
As raíces lumbares superiores (L1, L2, L3) raramente están afectadas: non representan máis do 3% de todos os síndromes radiculares lumbares. A raíz L4 vese afectada o dobre de frecuentemente (6%), provocando un cadro clínico característico: dor leve ao longo da superficie inferior e anterior da coxa, a superficie medial da perna, a parestesia (sensación de adormecemento, queima, rastrexo) nesta área; lixeira debilidade do músculo do cuádriceps. Os reflexos do xeonllo consérvanse e ás veces incluso aumentan. A raíz L5 é máis frecuentemente afectada (46%). A dor localízase nas rexións lumbares e gluteales, ao longo da superficie exterior da coxa, a superficie anterior-raiada da perna inferior ata os dedos do pé e III-V. A miúdo vai acompañado dunha diminución da sensibilidade da pel da superficie exterior anterior da perna e na forza nos músculos extensores do terceiro a quinto dedos. O paciente ten dificultades para estar no talón. Con radiculopatía de longa duración, desenvólvese a hipotrofia do músculo anterior tibialis. A raíz S1 tamén se ve afectada a miúdo (45%). Neste caso, a dor na parte inferior das costas irradia ao longo da superficie traseira exterior da coxa, a superficie exterior da perna inferior e do pé. O exame a miúdo revela a hipalgesia da superficie exterior posterior da perna, diminuíu a forza do músculo do tríceps e dos flexores dos dedos dos pés. É difícil para tales pacientes estar de pé. Hai unha diminución ou perda do reflexo de Aquiles.
Síndrome do reflexo lumbar vertebrogénico
Pode ser agudo ou crónico. A dor lumbar aguda (LBP) (Lumbago, "Lumbago") prodúcese en poucos minutos ou horas, a miúdo de súpeto debido a movementos incómodos. A dor penetrante, disparando (como un choque eléctrico) localízase por toda a parte inferior das costas, ás veces irradiando cara á rexión ilíaca e as nádegas, intensifícase drasticamente ao toser, estornudar e diminuír cando se deita, especialmente se o paciente atopa unha posición cómoda. O movemento na columna lumbar é limitado, os músculos lumbares son tensos, provocando o síntoma de Lasege, a miúdo bilateral. Así, o paciente está nas costas coas pernas estendidas. O médico dobra simultaneamente a perna afectada nas articulacións do xeonllo e da cadeira. Isto non causa dor, porque con esta posición da perna, o nervio enfermo está relaxado. A continuación, o médico, deixando a perna dobrado na articulación-femoral da cadeira, comeza a endereitala no xeonllo, provocando así tensión no nervio ciático, o que dá dor intensa. Lumbodynia aguda normalmente dura 5-6 días, ás veces menos. O primeiro ataque remata máis rápido que os posteriores. Os ataques repetidos de Lumbago tenden a converterse en LBP crónica.
Dor lumbar atípica
Hai unha serie de síntomas clínicos atípicos para a dor nas costas causadas por cambios dexenerativos na columna vertebral ou na síndrome miofascial. Estes signos inclúen:
- a aparición de dor na infancia e na adolescencia;
- lesións nas costas pouco antes do inicio da dor lumbar;
- dor nas costas acompañada de febre ou signos de intoxicación;
- columna vertebral;
- recto, vaxina, ambas patas, dor de cintura;
- conexión da dor lumbar con alimentación, defecación, relacións sexuais, micción;
- Patoloxía non ecolóxica (amenorrea, dismenorrea, descarga vaxinal), que apareceu no fondo da dor lumbar;
- aumento da dor na parte inferior das costas nunha posición horizontal e diminuíu en posición vertical (o síntoma de Razdolsky, característico dun proceso tumoral na columna vertebral);
- aumentando constantemente a dor durante unha a dúas semanas;
- extremidades e aparencia de reflexos patolóxicos.
Métodos de exame
- Exame externo e palpación da rexión lumbar, identificación de escoliose, tensión muscular, dor e puntos de disparo;
- determinación do rango de movemento na columna lumbar, áreas de desperdicio muscular;
- exame do estado neurolóxico; Determinación dos síntomas de tensión (Lassegue, Wasserman, NERI). [Estudo do síntoma de Wasserman: dobrar a perna na articulación do xeonllo nun paciente en posición propensa causa dor na coxa. Estudo do síntoma de Neri: a flexión forte da cabeza cara ao peito dun paciente tendido nas costas con patas rectas provoca dor aguda na parte inferior das costas e ao longo do nervio ciático.];
- estudo do estado de sensibilidade, esfera reflexa, ton muscular, trastornos vexetativos (inchazo, cambios na cor, temperatura e humidade da pel);
- Radiografía, imaxe ou resonancia magnética da columna vertebral.
A resonancia magnética é especialmente informativa
- Exame de ultrasóns dos órganos pélvicos;
- exame xinecolóxico;
- Se é necesario, realízanse estudos adicionais: líquido cefalorraquídeo, sangue e orina, sigmoidoscopia, colonoscopia, gastroscopia, etc.
Tratamento
Dor lumbar aguda ou exacerbación de síndromes vertebrais ou miofasciais
Tratamento indiferenciado. Modo de motor suave. En caso de dor severa nos primeiros días, descanso na cama e logo camiñando sobre muletas para descargar a columna vertebral. A cama debe ser dura e debe colocarse un taboleiro de madeira baixo o colchón. Para calor, recoméndase un chal de la, unha almofada de calefacción eléctrica e bolsas de area ou sal quentada. As pomadas teñen un efecto beneficioso: final, tigre, capsin, diclofenac, etc., así como xeso de mostaza e xeso de pementa. Recoméndase a irradiación ultravioleta en doses eritemal, sanguijuelas (tendo en conta posibles contraindicacións) e o rego da zona dolorosa con cloruro de etilo.
Os procedementos eléctricos teñen un efecto analxésico: electroanalgesia transcutánea, correntes moduladas sinusoides, correntes diadinámicas, electroforese con novocaína, etc. É eficaz o uso de reflexoloxía (acupuntura, terapia con láser, cauterización); Blockades de Novocaine, masaxe a presión de puntos de disparo.
A terapia farmacéutica inclúe analxésicos, AINE; Tranquilizantes e/ou antidepresivos; Drogas que reducen a tensión muscular (relaxantes musculares). En caso de hipotensión arterial, a tizanidina debe prescribirse con gran precaución debido ao seu efecto hipotensivo. Se se sospeita inchazo das raíces da columna vertebral, prescríbense diuréticos.
Os principais fármacos analxésicos son os AINE, que a miúdo son usados de forma incontrolada polos pacientes cando a dor intensifica ou recorre. Cómpre sinalar que o uso a longo prazo de AINE e analxésicos aumenta o risco de complicacións deste tipo de terapia. Actualmente, hai unha gran selección de AINE. Para os pacientes que padecen dor na columna vertebral, debido á dispoñibilidade, eficacia e menor probabilidade de efectos secundarios (hemorraxia gastrointestinal, dispepsia), os fármacos "non selectivos" preferidos son Diclofenac 100-150 mg/día. Oralmente, intramuscular, rectalmente, localmente, ibuprofeno e ketoprofeno oralmente 200 mg e tópicamente, e entre os "selectivos" - Meloxicam oralmente 7,5-15 mg/día, nimesulida oralmente 200 mg/día.
Ao tratar con AINE, poden producirse efectos secundarios: náuseas, vómitos, perda de apetito, dor na rexión epigástrica. Posible efecto ulcerogénico. Nalgúns casos pode producirse ulceración e hemorraxia no tracto gastrointestinal. Ademais, nótanse dores de cabeza, mareos, somnolencia e reaccións alérxicas (erupcións cutáneas, etc.). O tratamento está contraindicado para os procesos ulcerativos no tracto gastrointestinal, o embarazo e a lactación materna. Para previr e reducir os síntomas dispépticos, recoméndase tomar AINEs durante ou despois das comidas e beber leite. Ademais, tomar AINEs cando a dor aumenta xunto con outros medicamentos que o paciente toma para tratar enfermidades concomitantes, leva, como se observa no tratamento a longo prazo de moitas enfermidades crónicas, ata unha diminución da adhesión ao tratamento e, como resultado, insuficiente eficacia da terapia.
Polo tanto, os métodos modernos de tratamento conservador inclúen o uso obrigatorio de medicamentos que teñen efectos condroprotectivos e condimulantes e teñen un mellor efecto terapéutico que os AINE. O medicamento teraflex-advance cumpre plenamente estes requisitos, que é unha alternativa aos AINE para unha dor leve a moderada. Unha cápsula do medicamento teraflex-Advance contén 250 mg de sulfato de glucosamina, 200 mg de sulfato de condroitina e 100 mg de ibuprofeno. O sulfato de condroitina e a glucosamina participan na biosíntese do tecido conectivo, axudando a previr os procesos de destrución da cartilaxe e estimulando a rexeneración do tecido. O ibuprofeno ten efectos analxésicos, antiinflamatorios e antipiréticos. O mecanismo de acción prodúcese debido ao bloqueo selectivo da ciclooxixenase (Cox Tipos 1 e 2), o encima principal no metabolismo do ácido araquidónico, o que leva a unha diminución da síntese de prostaglandinas. A presenza de AINE na composición do medicamento Theraflex-Advance axuda a aumentar o rango de movemento nas articulacións e reducir a rixidez da mañá das articulacións e da columna vertebral. Cómpre sinalar que, segundo R.J. Talarida et al., A presenza de glucosamina e ibuprofeno en Theraflex-Advance proporciona sinerxismo sobre o efecto analxésico deste último. Ademais, o efecto analxésico da combinación de glucosamina/ibuprofeno é proporcionado por unha dose de ibuprofeno 2,4 veces inferior.
Despois do alivio da dor, é racional cambiar a toma de teraflex do medicamento, que contén os ingredientes activos condroitina e glucosamina. Teraflex tómase 1 cápsula 3 veces ao día. Durante as tres primeiras semanas e 1 cápsula 2 veces ao día. Nas próximas tres semanas.
A gran maioría dos pacientes que toman teraflex experimentan dinámicas positivas en forma de alivio da dor e unha redución dos síntomas neurolóxicos. O medicamento foi ben tolerado polos pacientes, non se observaron manifestacións alérxicas. O uso de teraflex para enfermidades dexenerativas da columna vertebral é racional, especialmente en pacientes novos, tanto en combinación con AINE como como monoterapia. En combinación con AINE, o efecto analxésico prodúcese 2 veces máis rápido e a necesidade de doses terapéuticas de AINE diminúe progresivamente.
Na práctica clínica, para as lesións do sistema nervioso periférico, incluídas as asociadas á osteocondrose espinal, as vitaminas B, que teñen un efecto neurotrópico, son moi utilizadas. Tradicionalmente, úsase o método de administración alternativamente as vitaminas B1, B6 e B12, 1-2 ml cada unha. intramuscularmente con alternancia diaria. O curso do tratamento é de 2-4 semanas. As desvantaxes deste método inclúen o uso de pequenas doses de medicamentos, que reducen a eficacia do tratamento e a necesidade de inxeccións frecuentes.
Para a radiculopatía discogénica, úsase a terapia de tracción: tracción (incluída a auga) nun hospital neurolóxico. Para a síndrome miofascial, despois do tratamento local (bloqueo de novocaína, rego con cloruro de etilo, pomadas anestésicas), aplícase unha compresa quente aos músculos durante varios minutos.
Dor lumbar crónica de orixe vertebrogénica ou miogénica
En caso de hernia de discos, recoméndase:
- levar un corsé ríxido como un "cinto de halterofilia";
- evitando movementos súbitos e dobrados, limitando a actividade física;
- Terapia física para crear un corsé muscular e restaurar a mobilidade muscular;
- masaxe;
- Blockades de Novocaine;
- reflexoloxía;
- Fisioterapia: ultrasóns, terapia con láser, terapia térmica;
- Terapia vitamina intramuscular (B1, B6, B12), multivitaminas con suplementos minerais;
- Para a dor paroxística, prescríbese a carbamazepina.
Tratamentos non drogas
A pesar da dispoñibilidade de medios eficaces de tratamento conservador, a existencia de decenas de técnicas, algúns pacientes requiren tratamento cirúrxico.
As indicacións para o tratamento cirúrxico divídense en relativas e absolutas. A indicación absoluta para o tratamento cirúrxico é o desenvolvemento da síndrome caudal, a presenza dun disco intervertebral herniado secuestrado, síndrome da dor radicular grave que non diminúe a pesar do tratamento. Non obstante, o desenvolvemento de radiculomieloisquemia tamén require unha intervención cirúrxica de emerxencia, sen embargo, despois das primeiras 12-24 horas, as indicacións para a cirurxía en tales casos convértense en relativas, en primeiro lugar, debido á formación de cambios irreversibles nas raíces e, en segundo lugar, porque na maioría dos casos, durante as medidas de tratamento e rehabilitación, o proceso regresa aproximadamente 6 meses. Os mesmos períodos de regresión obsérvanse con operacións atrasadas.
As indicacións relativas inclúen o fracaso do tratamento conservador e a ciática recorrente. A terapia conservadora non debe exceder os 3 meses de duración. e durar polo menos 6 semanas. Suponse que se xustifica un enfoque cirúrxico nos casos de síndrome radicular aguda e o fracaso do tratamento conservador nos primeiros 3 meses. Despois do inicio da dor para evitar cambios patolóxicos crónicos na raíz. Unha indicación relativa é casos de síndrome da dor extremadamente grave, cando o compoñente da dor é substituído por un aumento do déficit neurolóxico.
Entre os procedementos fisioterapéuticos, actualmente utilízase amplamente a electroforese co encima proteolítico.
Sábese que o adestramento físico terapéutico e a masaxe son partes integrantes do complexo tratamento de pacientes con lesións espinais. A ximnasia terapéutica persegue os obxectivos do fortalecemento xeral do corpo, aumentando a eficiencia, mellorando a coordinación dos movementos e aumentando a forma física. Neste caso, os exercicios especiais están dirixidos a restaurar certas funcións motoras.